Bolečine v križu

Bolečina v križu je simptom in ne predstavlja posebne klinične entitete. Za njen nastanek je odgovorna vrsta različnih etiološko-patoloških procesov, na osnovi katerih ločimo mehansko (mišično-vezivna bolečina, obraba fasetnih sklepov, segmentna nestabilnost), nevrogeno (hernija medvretenčne ploščice, spinalna stenoza), vnetno (ankilozantni spondilitis, spondilodiscitis) in patološko bolečino v križu (neoplazma, osteoporotični zlomi). Usmerjeni pogovor in klinični pregled nas dodobra usmerita k ustrezni diagnozi, ki jo nato potrdimo z nadaljno radiološko obravnavo (rentgenski posnetek, slikanje z magnetno resonanco).

Bolečino v križu občuti tekom življenja okoli 80 % ljudi, zato ne preseneča dejstvo, da gre za drugi najpomembnejši razlog za obisk pacienta pri zdravniku. Kljub temu, da je ponavadi bolečina, ob kratkotrajni podpori z nesteroidnimi antirevmatiki, samo-omejujoča, se je za njeno odpravljanje razvila cela vrsta bolj ali manj individualno učinkovitih terapevtskih načrtov. Bolečina v križu je pomembna tudi s socialno-ekonomskega stališča, saj gre za najpogostejši razlog za odsotnost z dela pri mlajših od 45 let.

Ponovno je potrebno poudariti dejstvo, da gre najpogosteje za nenevarno, ponavljajočo se nespecifično bolečino, ki je sorazmerno dobro obvladljiva z redno preventivno vadbo, namenjeno utrjevanju in sinhronizaciji atrofiranih trebušnih in hrbtnih mišic. Naloga teh mišic je zaščititi hrbtenico pred poškodbami, kar pa se pogosto zavemo, ko je že prepozno. Z rednim opravljanjem vaj za jačanje stabilizatorjev trupa se lahko pojavu bolečine v križu v prihodnosti povsem izognemo.

Bolečino, ki je po svoji naravi samo-omejujoča, skušamo lajšati s kratkotrajnim počitkom in z jemanjem protibolečinskih zdravil.

Mehanska bolečina v križu

O mehanski bolečini v križu govorimo, kadar se le-ta pojavlja ob ali po fizični aktivnosti, ki je nesorazmerna sposobnosti telesa, da se z njo ukvarja (pretirano športno udejstvovanje, spomladanska dela na polju, izoliran premik težke omare). Bolečina je ostra in vezana na premike telesa. Lahko se sicer širi v spodnje okončine do nivoja kolen, vendar gre v tem primeru za preneseno bolečino, ne za pravo radikularno draženje korenin živcev. Test po Lasegue-u in test natega femoralisa sta negativna. S palpacijo trnastih odrastkov, fasetnih sklepov, obhrbteničnih mišic lahko bolečino izzovemo / ali pa tudi ne.

Slika 1: Test po Lasegue-u

Ponavadi gre za mišično-vezivno bolečino, ki neredko mine spontano po nekaj dnevih ali tednih relativnega počitka. Manj pogosto nastopi bolečina zaradi obrabe fasetnih sklepov ali zdrsa vretenca; izražena je predvsem v zaklonu telesa. Pri teh dveh vzrokih je verjetnost, da bo prišlo do ponavljajoče in stopnjujoče se bolečine, ki lahko postane kronična in stalna, bistveno večja. Diagnozo lahko potrdimo z običajnim rentgenskim slikanjem ledvene hrbtenice v dveh projekcijah. V primeru dolgotrajnega neuspešnega konzervativnega pride občasno v poštev operativno zdravljenje.

Nevrogena bolečina v križu

S kirurškega stališča namenjamo največ pozornosti nevrogeni bolečini v križu, ki nastane kot posledica utesnitve živčnih struktur v hrbtenici, s karakterističnimi nevrogenimi simptomi v spodnjih okončinah (bolečina, hipestezije, mravljinčenje, pareza, klavdikacije, ...). Za nevrogeno bolečino stojita v grobem z ozirom na patofiziologijo dve ločeni klinični entiteti: hernija medvretenčne ploščice in stenoza spinalnega kanala.

Slika 2.: Hernija medvretenčne ploščice z utesnitvijo hrbteničnega kanala

Pri herniji medvretenčne ploščice se bolečina najpogosteje pojavi najprej v križu (lumbalgija) in se nato čez nekaj dni ali tednov razširi v spodnjo okončino (lumboishialgija). Telo je pogosto nagnjeno nekoliko vstran, saj se na ta način odprejo nevroforamni na nasprotni strani, kar razbremeni utesnjeno korenino živca. Bolečina se tipično projicira po sklerotomu nadražene korenine in pogosto sega vse do stopal. Ali gre dejansko za radikularno bolečino lahko preverimo s testom po Lasegue-u (pri draženju korenin L5 ali S1) ali s testom natega femoralisa (pri draženju korenin L2, L3 ali L4). H kliničnemu pregledu takšnega pacienta nedvomno spada usmerjen nevrološki pregled (senzibiliteta, motorika, refleksi), saj je akutni nastanek pareze stopala indikacija za nujno kirurško ukrepanje.

Pri spinalni stenozi se pacienti pogosto že več let soočajo s kronično bolečino v križu, ki je posledica napredovale degenerativne obrabe fasetnih sklepov. Nato se pričnejo med hojo pojavljati bolečine v spodnjih okončinah, ki sčasoma postajajo čedalje bolj izrazite tudi pri hoji na krajše razdalje. Govorimo o nevrogenih klavdikacijah, ki minejo po krajšem sedenju, pri naslanjanju na voziček v trgovini, pri hoji navkreber ali ob kolesarjenju. S samim kliničnim pregledom v mirovanju tako ponavadi ne odkrijemo posebnosti.

Z navadnim rentgenskim slikanjem si v diagnostiki nevrogene bolečine v križu ne moremo dosti pomagati; ob sumu na herniacijo medvretenčne ploščice ali spinalno stenozo opravimo slikanje ledvene hrbtenice z magnetno resonanco. Potrditev diagnoze je indikacija za operativno zdravljenje.

Vnetna bolečina v križu

Bolečino v križu lahko spremljajo sistemski znaki vnetja. Kadar se topi bolečini v križu pridruži povišana telesna temperatura in splošna utrujenost moramo pomisliti na bakterijsko vnetje hrbtenice. Le-to nastopa v treh oblikah, kot spondilodiscitis, epiduralni absces ali artritis fasetnega sklepa. Pogosto se pojavi pri pacientih z oslabljenim imunskim sistemom (sladkorni bolniki, pacienti zdravljeni z biološkimi zdravili). Velikokrat se klinično pokaže kot posledica hematogenega razsoja več tednov po prebolelem bakterijskem vnetju drugje v telesu (uroinfekt, pljučnica). Bakterijsko vnetje hrbtenice potrdimo z značilnimi slikovnimi spremembami (slikanje z magnetno resonanco), spremljajočim laboratorijskim porastom vnetnih parametrov (dvig CRP) in s pridobitvijo ustreznega vzorca za mikrobiološke preiskave (biopsija, hemokulture). Zdravljenje je v odsotnosti abscesa praviloma konzervativno s ciljano dolgotrajno antibiotično terapijo. Ob znakih nevrološkega, septičnega ali biomehanskega poslabšanja je indicirano kirurško ukrepanje.

Kadar je bolečina v križu bolj intenzivna po daljšem obdobju mirovanja (zjutraj) in se v nasprotju z mehanskim tipom bolečine umiri po fizični aktivnosti, obstaja verjetnost, da gre za aseptično vnetno obolenje hrbtenice. Sistemski in laboratorijski znaki bakterijskega vnetja niso izraženi. Pogosto jo spremlja vnetje sakroiliakalnih sklepov, jutranja okorelost hrbtenice, ram, kolkov. Pod nazivom spondiloartropatija tako najdemo precej heterogeno skupino kliničnih entitet: ankilozantni spondilitis, psoriatični artritis, enteropatski artritis.... Potrditev diagnoze in nadaljnje zdravljenje z biološkimi zdravili je praviloma v domeni specialista revmatologa. Kirurško zdravljenje je indicirano v primeru zapletov, kot je npr. Anderssonova lezija po stresnem zlomu zaradi ankilozantnega spondilitisa.

Patološka bolečina v križu

Bolečina v križu je lahko pogojena s strukturnimi nepravilnostmi posameznega vretenca. Pri hudi, topi, globoki bolečini v križu, ki je najizrazitejša ponoči, bi lahko šlo za neoplazmo v hrbtenici. Sum se ojači ob omembi hujšanja v anamnezi ali podatka o prebolelem karcinomu pljuč, dojke, prostate, ledvice ali ščitnice. Bolečina ni odvisna od položaja telesa, nikoli popolnoma ne izgine in je iz dneva v dan hujša. Za postavitev diagnoze potrebujemo magnetno resonanco ledvene hrbtenice in biopsijski vzorec dokazane spremembe. Zdravljenje je kombinacija kemoterapije, radioterapije in kirurške terapije.

Ostra bolečina v križu, ki se lahko pojavi že ob zasuku ali predklonu telesa, je pogosto simptom patološkega zloma vretenca. V osnovi gre za strukturno spremenjeno telo vretenca zaradi neoplazme ali pogosteje zaradi osteoporoze. Bolečina je bolj intenzivna ob premikih telesa in se ne širi v spodnje okončine. Pritisk na trnasti odrastek prizadetega vretenca je boleč. Diagnozo postavimo z rentgenskim slikanjem ledvene hrbtenice v dveh projekcijah; v slučaju dvoma pride v poštev tudi slikanje z magnetno resonanco. Pri osteoporotičnem zlomu se praviloma bolečina v nekaj tednih zmanjša, v nasprotnem primeru pride v poštev kirurško zdravljenje z vertebroplastiko.

Bolečina v križu je eden izmed najmanj prijetnih spremljevalcev sodobnega načina življenja z neustrezno količino vsakodnevne aerobne telesne vadbe. Pri obravnavi pacienta z bolečino v križu velja nameniti posebno pozornost simptomom, ki kažejo na nevarno hrbtenično obolenje (bakterijsko vnetje hrbtenice, zasevek v hrbtenici). Njihovo neprepoznavanje lahko vodi v zakasnitev in manjši uspeh ustreznega zdravljenja.